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新规保驾护航 健康险三千亿市场亟待开掘


2006年8月18日10:50

  东方网8月18日消息:按照麦肯锡公司预测,中国健康保险市场在2004-2008年的5年间将快速发展,市场规模有望达到1500亿-3000亿元。然而与此同时,由于在赔付、续保等问题上缺乏明确的界定,健康险也成为保险合同纠纷的重灾区,结果不但使保险公司在这一业务上普遍面临亏损,投保人也越来越对这种保险望而却步。新的《健康保险管理办法》有望在一定程度上改善这种状况,千亿健康险市场亟待
开掘———健康保险社保、商保不分;商保中的专业化、混业不分;专业公司中,没有一个专业科学的经营基础,所以有业内专家认为,我国的健康保险,目前还处于一个比较混沌的状态,该业内人士认为,这个市场完全是一个原始的、待开发市场,所有的游戏规则都可以在这个地方设立,所有国际的东西可以在国内寻找后发优势,我们可以设立健康险科学经营和盈利模式,重新设立健康险游戏规则。
  
  由于健康保险业务是由专业健康险公司、寿险公司和财险公司等多种主体共同经营,为了防止因经营主体不同而导致监管尺度不一,中国保监会于8月14日对外公布了首部健康保险的部门规章———《健康保险管理办法》(简称《办法》)。该《办法》分总则、经营管理、产品管理、销售管理、精算要求、再保险管理、法律责任和附则共八章五十三条。《办法》将于9月1日起正式实施。这一统一的业务监管办法,会为之创造统一、公平的竞争环境。
  
  《办法》确立了我国健康保险经营的基本制度,对健康保险的经营条件、产品、销售、精算和再保险等方面做出系统规范。
  
  据了解,《办法》中的健康保险分类,除了传统的疾病保险、医疗保险,还扩展至失能收入损失保险和护理保险。
  
  中国保监会相关负责人表示,业内已经在城乡补充医疗保险等方面作出探讨,2005年还成立了几家专业保险公司,同时保险业“国十条”也明确要求保险专业化发展方向。
  
  而《办法》对健康保险种类的进一步细分,及其他相关细则的规定都将有利于保险专业化的推进。
  
  《办法》首次表明健康保险产品条款中的疾病诊断标准应符合通行医学诊断标准,不得以“保险医学”抬高疾病标准门槛。“健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
  
  而目前,保险公司的医疗保险通常按保险医学方式赔付,例如癌症患者一定要有切片才可给予理赔,但在实际临床医学中,很多癌症病种不需要切片即可诊断出,导致很多保险公司以保险医学为借口拒赔。
  
  《办法》规定,长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利,犹豫期不得少于10天。
  
  医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。生存给付责任指的是被保险人生存至约定年龄或约定期限时,保险公司根据合同约定的金额给付被保险人生存金,保险合同继续有效。剔除该项责任后,意味着消费者今后购买的健康保险不再承诺还本。
  
  《办法》要求保险公司不得在医疗机构场所内销售健康险产品,也不能委托医疗机构或者医护人员销售健康险产品。如果保险公司违反有关的销售管理规定,由中国保监会给予警告,处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告,处以5000元以下罚款。
  
  在《办法》中,监管机构禁止保险公司误导消费者购买健康险产品。它要求,保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。而投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
  
  保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
  
  此外,《办法》对保险公司的条款设计和理赔环节做出严格规定。它要求,保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
  
  保险公司办理健康保险再保险业务,《办法》规定除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外,保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。

来源:中华工商时报  选稿:实习生 吴月霞  作者:马璐瑶   
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