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健康险首次立规章 投保人四大权利有保障


2006年6月20日9:55
  东方网6月20日消息:上周,中国保监会原则通过了《健康保险管理办法》,如果顺利的话,这项中国保险业第一个规范健康险的规章将在7月1日正式实施。
  
  相对于人寿保险、意外伤害保险等险种,健康险由于涉及到诸多医学领域的细节,专业性很强的合同条款让消费者理解起来相当困难,并因此不断引起纠纷。保监会有关人士称,近年来被保险人对于健康险的投诉集中在保证续保、费率可调、退保难、销售
人员误导等问题上,而即将实施的健康险管理方法让这些投诉有了可参照的行业制度。
  
  权利一:长期主险保证续保

  保监会历年来收到的健康险投诉中不乏如下情况:王先生在1年前购买了某寿险公司的一款重大疾病保险,但今年他打算续交保费时,得到了寿险公司“必须进行体检,合格后方可续保”的答复。

  在健康险管理办法出台之前,类似王先生所遇到的问题很难得到有效解决,常常是保险公司和被保险人都有具体的理由,支持体检或者不能体检的申诉。在新办法中,对保险公司允许被保险人在保险期满后不需要再次核保就可以续保的这种“保证续保责任”给出了明确的适用范围,势必将减少此类纠纷。
  
  首先,健康险以一年为分界线,分成短期险(含一年)和长期险。只要是长期健康险,就会提供“保证续保责任”,而短期健康险则不提供“保证续保责任”。
  
  其次,对于保证续保的一年期短期健康险,将纳入长期健康险的监管范畴。只要产品提供有“保证续保责任”,都应在合同条款里写明保证续保的有效时间。
  
  再次,保险公司以附加险形式销售“无保证续保责任”的健康险,其附加险的保险期限不能小于主险的保险期限。
  
  权利二:保险公司不得随意调整费率
  
  中国消费者协会曾经历数寿险业的“霸王条款”,其中一项就是合同条款给了寿险公司随心所欲调整费率的权利。在重大疾病的保险条款里,通常写有“本公司保留提高或降低保险费率之权利。进行保险费率调整后,投保人须按调整后的保险费率交纳保险费”。
  
  有法律界人士提出,对费率的调整是对合同内容做出实质性的变更,无论是否会增加投保人的支出,任何一方都无权擅自变更或解除合同。上述条款混淆了费率调整的具体原因,概括性地要求投保人必须接受保险公司的费率调整,不仅使寿险公司可以独享费率调整权,而且剥夺了消费者的自主选择权和公平交易权。

  对此,新的健康险管理办法允许保险公司对健康险产品进行费率调整,但要求保险条款中写明费率调整的原则,并列出投保人在费率调整时的权利。此外,保险公司应提前30天向投保人寄送费率调整通知书,同时在上报保监会的产品精算报告中说明费率调整的条件和新费率的计算方法。如果调整申请获批,新费率只能使用于未来的保费。

  如果有保险公司违规随意调整费率,保监会有权力责令停止销售产品,并处罚高级管理人员。

  权利三:赔付等待期最长不超过180天
  
  平安寿险公司一位资深理赔人士表示,有相当多的重大疾病险理赔纠纷问题就出在时间上,往往就发生在保险赔付生效日期的前后几天。如果被保险人在保单赔付生效前不幸查出患有癌症,即使是前一天,保险公司也不会赔付。由于重大疾病险产品都设有“保险责任等待期”,因此保单生效日并不是保险公司进行赔付的起始日。
  
  在健康险管理办法中,对于保险公司在保单生效后免于赔偿责任的这段时间做了限制,规定短期健康险的“保险责任等待期”不得超过90天,长期健康险的不得超过180天。投保人在续保时,保险公司不得重新设置保险责任等待期。
  
  今后,保险公司需要在健康险条款中说明犹豫期,以及投保人在犹豫期的权利。

  权利四:获得保险公司回访

  即将实施的健康险法规还要求保险公司尽其所能规范销售人员的专业素质和销售行为,减少误导消费者事件的发生。

  首先,保险公司不得聘用有违规记录的健康险销售人员,并有义务对健康险销售人员进行专业培训。
  
  在销售人员展业时,夸大保险保证范围、隐瞒责任免除条款以及误导投保人和被保险人,都将触犯健康险法规,保监会有权对高级管理人员和直接责任人予以警告、责令撤换、处以最高3万元的罚款。

  尤其是实报实销的费用补偿型健康险,保险公司在销售时要询问被保险人已有的社会医疗保险和单位的补充医疗保险,不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或类似的医疗保险产品。费用补偿型健康险售出后,保险公司需要在合同犹豫期内对投保人进行回访,确认对方正确理解了合同责任,试图以此防止投保人被销售人员误导。

来源:南方日报  选稿:包晶晶  作者:夏倩   
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