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保险公司拒赔 先天性疾病引发的一起纠纷案


2006年5月23日19:04
  何女士最近遇到了一桩令人头疼的保险纠纷。5月18日,她在电话里告诉记者,她于2002年购买了金盛人寿盛世顺意两全保险,当2006年患有卵巢囊肿的她向金盛人寿提出理赔时,该公司却提出了拒赔。

  那么,金盛人寿不赔的原因是什么?何女士的情况是否符合金盛人寿保险的理赔范围?为此,记者分别向金盛人寿和医学专家进行咨询。

  身体不适

  何女士说,在投保前,她的身体一直非常健康。2002年8月25日,经金盛人寿代理人周安国的介绍,何女士未雨绸缪为自己购买了金盛人寿的一款盛世顺意两全保险,附加险为金盛金体安康附加住院医疗保险等,每年缴费3万元左右。

  2005年6月初,何女士试着去上海红房子妇产科医院检查是否能怀孕,医院检查一切正常。后来,何女士分析,因为其爱人经常出差在外,偶尔见面,没有怀孕也算正常,何女士也就没有放在心上。

  同年7月,何女士换了新的工作单位,因为要尽快熟悉工作上的事务,加上应付10月份的考试,何女士每天白天紧张地工作,晚上熬夜看书。没过多久,何女士就觉得自己身体虚弱,出现一些不良症状。

  何女士说,从不生病的她突然觉得自己身体状况与以前有很大差别,于是,8月25日,何女士再次前往上海红房子妇产科医院进行检查。何女士说,医院的检查报告显示,她患有卵巢囊肿达8公分,需要尽快做切除手术,可何女士担心做手术伤元气,于是何女士打算好好休息一段时间后再看是否有必要进行手术。过了一段时间,何女士腹部还是时有疼痛感,于是,她再次来到医院,在医院建议下,9月14日,何女士住进了红房子医院。

  9月15日,何女士进行了手术。何女士告诉记者,住院期间,周安国在接到何女士电话后,前来医院进行核实。9月20日何女士出院,随即与金盛人寿联系理赔事宜,金盛人寿则表示,何女士的这次开刀住院不属于保险的理赔范围。

  拒赔事由

  何女士向记者提供了金盛人寿去年10月20日发出的拒赔说明的复印件。金盛人寿在该复印件上明确表示,"根据'金盛金体安康附加住院医疗保险',被保险人妊娠、流产、分娩及其所引致的并发症,金盛人寿不负给付保险金的责任。而根据被保险人所提供的索赔申请及相关医疗资料显示,此次住院为治疗原不孕症。公司因此不能核准您的索赔要求。"
  对于金盛人寿的拒赔理由,何女士表示不能接受。她说,"对于不孕症的那次检查,医院已经明确我没有不孕症,只不过诊断卡上提到了我曾经做过不孕症的检查。况且,不孕症跟卵巢囊肿也没有直接关系。"

  何女士再次要求金盛人寿支付其理赔金,周安国对何女士表示,"金盛人寿的相关负责人看不懂医生所写的证明,要求医生重新再开一份证明才可以理赔。"但何女士认为,手术的主治医生已经把手术情况在出院小结上写得十分清楚,包括出院前金盛人寿要求主治医生填写的表格也已填好。金盛人寿提出重新开一张证明的要求,被何女士的主治医生拒绝了。该医生表示,保险公司所需要的情况已十分明确地写在了出院小结上。

  一个月过后,何女士前去医院复诊,何女士向医生提起金盛拒赔一事,医生表示:"金盛拒赔的理由与卵巢囊肿手术住院是根本不相关的,比如说某人有一天肚子痛去医院检查才发现患有胃癌,不能说某人因为先看肚子痛,就可理解为治胃癌是为了治肚子痛,所以不给予理赔。这个解释不通。"

  听完医生一席话,何女士再次找到周安国,希望金盛人寿能前来听医生的讲解证明。"可周安国说他当时在忙走不开,改天再来找医生问,之后给我答复。可等了很久了无音讯。"2005年12月中旬,何女士再次致电周安国,周安国在电话里称,金盛人寿在最后研究审批何女士的理赔事情,让何女士耐心等待。

  事情原委

  金盛人寿迟迟没有答复,何女士随即投书上海保险同业公会,希望"讨个说法"。在上海保险同业公会相关负责人的调解下,金盛人寿提出酌情补偿2000元。何女士拒绝了金盛人寿的这一做法,她认为,金盛人寿拒赔理由不成立,按照要求,金盛人寿应该给予7000多元的理赔金。

  金盛人寿客户服务中心于3月7日发来通知书。何女士向记者提供了这封通知书的复印件,复印件上写着:"我们希望您能在彼此充分沟通、相互理解的前提下,认可通融处理的决定。但遗憾的是,您对我们的建议给予了拒绝。为此,特回函就您于2005年在红房子医院做的子宫纵膈切除手术相关的理赔申请回复如下:根据'金盛金体安康附加住院医疗保险'合同第三条免除条款所示,被保人因先天性疾病住院;因不孕症导致住院的,本公司不负给付保险金责任。从以上的条款内容可以得知,此次您的手术应不属于金盛的理赔范围,现告知您本公司无法满足您的理赔要求。"

  为了解金盛人寿的看法,记者随即致电周安国,他在电话里表示,"为了何女士理赔的事情,我已经跑了3次红房子医院,经过公司审核,关于先天不孕症等症状,公司一概不赔。"周安国表示,随后的一系列理赔事宜已转交金盛人寿理赔部刘艳彬女士。但记者尚未联系到刘艳彬。

  5月19日,金盛人寿相关部门致电记者,称公司在接到本报转交的投诉后,立即再度调出客户何女士的理赔案卷,力求使客户和媒体获得合理的理解。

  以下是金盛人寿针对客户何女士的主要疑问所作的相应说明:据何女士提供的红房子妇产科医院的病历记录显示:何女士于2005年7月进行初诊的原因是"不孕",同年9月入院治疗诊断是:"双输卵管通液"以及"子宫纵膈切除术",未有任何关于卵巢囊肿的治疗;根据医学常识,纵膈子宫是一种先天性良性疾病,进行手术切除子宫纵膈的治疗目的,主要是针对不孕不育;金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款规定,被保险人因先天性疾病、或因不孕症导致住院的,公司不承担保险责任。因此何女士的本次住院治疗的目的和内容不符合合同规定,公司作出不予赔付的决定。

  并且,金盛人寿向记者出示了何女士申请理赔时提供的病历卡和出院小结。出院小结上"手术名称"一栏确实写有"子宫纵膈切除"的字样。

  金盛人寿不赔的关键理由就是,纵膈子宫是一种先天性良性疾病,属于金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款范围之内。纵膈子宫是否是一种先天性疾病,记者特别请教了一位资深妇产科医生,该医生向记者确认了"纵膈子宫是先天性疾病"这个事实。
来源:国际金融报  选稿:王永娟  作者:黄蕾   
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