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全国首个劳务工医疗保险办法深圳诞生


2006年5月23日19:03

  劳务工合作医疗经过一年多的成功试点后,在试点的基础上,全国首个劳务工医疗保险办法:《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》(下简称《暂行办法》)于今年5月12日获深圳市政府四届29次常务会议原则通过,并将于6月1日起正式实施,预计年内将惠及300万劳务工,而按规划,到2010年,劳务工医疗保险覆盖率将超过80%。

  全国首个劳务工医疗保险办法将于6月1日起实施,记者日前
从市劳动和社会保障局获悉,全国首个劳务工医疗保险办法《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》具有“两广两高一低”的特点。“两广”是覆盖范围广、参保人就医点选择范围广,“两高”是门诊医疗待遇提高、住院医疗待遇提高,“一低”就是劳务工看病自费比例显著降低,劳务工看病进一步“减负”。昨日,深圳市劳动和社会保障局有关负责人对暂行办法进行了详细解读,以便广大劳务工对暂行办法有一个全面了解。

  透析费报销率大幅提高

  参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受本办法规定的待遇。停止缴费的,自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。

  参保人慢性肾功能衰竭门诊透析费用报销率比试点办法提高了30个百分点,具体规定为:参保人慢性肾功能衰竭门诊透析发生的医疗费用,属于药品目录、诊疗目录范围内的,由住院统筹基金支付50%。器官移植后门诊用抗排斥药,及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用,其门诊费用,属于药品目录、诊疗目录范围内的,由试点办法规定的不支付改为由住院统筹基金支付50%。参保人应在发生费用之日起3个月内到社保机构办理报销手续。

  参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用,报销率也提高了40个百分点。具体规定为:参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用,由门诊基金支付的费用报销90%;在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用,由门诊基金支付的费用报销70%。

  住院起付线降低

  为避免小病也要住院的“小病大养”情况出现,暂行办法对住院医疗费用的支付确定了“起付线”和“支付比例”。与试点办法相比,暂行办法规定的住院起付线降低了100元。院级自付比例,一级医院降低5个百分点,其他级别医院降低10个百分点。

  暂行办法规定的住院起付线为:市内一级及以下医院200元,市内二级医院300元,市内三级医院400元,市外医院500元。同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。起付线以下属于基金记账范围的住院医疗费用,基金不予支付。在起付线以上属于住院统筹基金记账范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付,具体支付比例为:一级医院95%;市内二级、市内三级、市外医院,分别为90%、80%、70%。

  参保人应就近选择就医点

  暂行办法规定,参保单位应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点,参保人应在其绑定社康中心就医。特殊情况下,可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医,到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续。

  “封顶线”与参保时间挂钩

  参保人每年度的劳务工医疗保险基金最高支付限额不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍,并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩,“封顶线”以上的医疗费用基金不予支付。参保人连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍;连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍;连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍;连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。

  将与职工基本医疗保险相衔接

  我市建立了多层次的医疗保险,参保人可以选择不同层次的医疗保险,允许将参加前一险种的连续参保时间视同当前险种的连续参保时间。劳务工医疗保险与职工基本医疗保险相衔接,参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工医疗保险的,其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的,其连续参加劳务工医疗保险的时间可部分视同连续参加社会医疗保险的时间,具体计算方法是:由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以2,视同连续参加住院医疗保险时间;由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以12,视同连续参加综合医疗保险的时间。

  15类情形和项目不予报销

  与其他医疗保险一样,劳务工医疗保险不可能“全保”,也规定有相应的除外责任。有下列情形之一的,劳务工医疗保险基金不予报销:到港、澳、台地区以及国外治疗的;未经转诊自行到非结算医院治疗的,但有危及生命体征需就近抢救的除外;自购药品的;因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的;因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的;因他人侵害行为造成伤害的。

  参保人使用以下诊疗项目和医用材料,劳务工医疗保险基金不予报销:门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;正电子发射断层扫描、光子刀等非基本医疗保险项目;特殊医用材料(包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊)和单价在90元以上的进口医用材料;眼镜、义齿、助听器等康复性器具;各类器官或组织移植;气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

来源:深圳晚报  选稿:王永娟  作者:李可心   
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