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医疗资源使用过当 保险公司有点“烦”
2006年4月29日13:40
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随着健康险的热买，保险公司不但面临业务上的压力，在理赔方面也开始出现保户使用医疗资源泛滥的争议。
刘先生年轻时就知道通过购买保险来转嫁人身风险，有一天，他意外车祸受伤，结果除了住院医疗保险之外，再加上出院疗养金，从保险公司拿到了将近3000元的理赔款，从此他对保险更加信赖；于是他继续跟几家保险公司接洽，加买了好几张保单。
但是，几家保险公司后来
发现，刘先生申请健康险的理赔记录有逐渐增加的情况，仔细一算，竟发现所投保的住院日期一天已经累计到1000元，而且申请的都不是什么重大疾病，但动不动就住院5、6天，而且频率越来越高，开始引起保险公司理赔人员的怀疑。
住院一天获赔上千
健康险道德风险增高
这是一个典型的健康险资源遭到滥用的例子，刚开始或许保户没有不良企图，但随着投保金额越来越高，加上之前有过理赔经验，让保户发现住院一次下来所能获得的保险金，竟比一个月的工资还高，当然就很容易诱发道德危险。如果是小孩子的保险那就更容易有类似的情况发生，因为孩子年纪小，抵抗力弱，容易生病发烧，加上现在的医保制度下，医院动不动就要求孩子住院治疗，在医院有医护人员照顾也比较安心，而且又有保险赔款的情况下，随便一个感冒就住院个3、5天也不奇怪。
由于一般人只会因为保障需求才购买健康险，但是因为遇到意外事故后，发现保险理赔一方面是出于自己以往所缴纳的保费，觉得住院便可以领取理赔款是理所当然的；另一方面从保险所获得的理赔款不仅可以弥补医保不给付的部分，而且还避免造成家庭财务的负担，同时也可以辅助住院期间因为无法工作所造成的收入损失，还可以提高住院医疗品质，使得理赔款金额高于实际医疗费用。
再加上若是医院方面没有要求病人出院，有的患者往往以养病为借口，一般人也会不明究理地多住一两天；更有甚者有计划地投保多家保险公司的健康医疗保险，以生病为由，持续住院来获得高额的理赔款。久而久之，保户尝到甜头，有了经验，造成医疗以及保险资源的浪费。
类似于这种情况的保户虽然每次赔款的金额不高，但因为数量多，长期累计下来的金额相当可观；甚至还有代理人教导并协助保户如何利用此类型的理赔款，不但容易引发理赔纠纷，其产生误用健康险的效果，很难有效控制并且容易扩散。因此，此类健康险的道德风险，对保险公司形象与财务所造成的影响，不亚于其他类型的道德危险案件。
健康险热卖
滥用医疗资源问题浮现
随着国内健康险市场逐渐成型，在大中型城市，一个家庭或者个人出现购买两三张健康医疗保单的现象，因此象上述所提到滥用医疗保险的问题也开始逐渐出现。而且只要保户拥有多张健康险保单并且申请额度较高的话，就会被保险公司理赔人员怀疑有不良企图，甚至被认为诈领理赔款，这也让一些原本就不是很信任保险的民众，加深了对保险公司的不良印象，认为代理人都只是为了业绩而骗人投保，但是出了事却又多方刁难，不肯理赔，还被怀疑想要骗保。
去年8月，在台湾高雄地区发生一起案件，当时诈骗集团以游民等缺钱的老百姓当人头，哄骗或者利诱取得他们的身份证后，代向保险公司投保，通过“低寿险保额、高医疗日额”的健康医疗险，投保不久再胁迫被保险人动手术割盲肠、痔疮，以达到骗保目的。
有台湾寿险业者表示，在当地除了商业保险外，诈骗医疗保险给付的情况在全民健保(类似于国内的医保)更时有所闻，象有些医院违法利用人头住院，通过健保给付，并且要求患者做一大堆检查，甚至没病也要求住院等等，还有诈骗集团利用两岸查证困难的漏洞，同大陆多家医院勾结，伪造不实的医疗证明文件向台湾健保局诈领“海外紧急就医的医疗费用”等。他表示，象这样不实就医案件在商业保险所造成的损失更是难以估计。
从销售到核保理赔严防管控
面对手法日益翻新的骗保案件，有业内人士认为，需要建立起核保机制，加强核保团队、强化内部训练，并对疑似案件都要有通报记录在案。
专家建议，保险公司还要加强对代理人的要求，在增员，招募新人时就做好各项风险评估，以及对象的选择，再由核保人员从医学、法律及保险方面的专业判断，另外在理赔案件的分歧以及调查技术上，也要建立起一套标准的系统化流程，并通过同业之间的交流，累计理赔经验，筑起代理人、核保部门以及理赔部门三道防线，以求杜绝类似的骗保案件发生。
链接
健康医疗险常见骗保手段
1.向多家保险公司投保低保额保单。
2.以尚须观察，需要确认病情为由，轻微症状就长期住院。
3.保户同医院勾结，企图以不实的诊断书骗保。
4.诈骗集团同医院勾结，利用人头及不实诊断书骗保。
5.由代理人自行协助保户伪造不实诊断书进行骗保。
6.到海外就医，再伪造国外的就诊证明骗保。
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来源:中国保险报 选稿:王永娟 作者:倪晟斌 |
