东方网>>财经频道>> 保险天地>>正文 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 灰 银河白(默认色)

医疗资源使用过当 保险公司有点“烦”


2006年4月29日13:40
  随着健康险的热买,保险公司不但面临业务上的压力,在理赔方面也开始出现保户使用医疗资源泛滥的争议。
  
  刘先生年轻时就知道通过购买保险来转嫁人身风险,有一天,他意外车祸受伤,结果除了住院医疗保险之外,再加上出院疗养金,从保险公司拿到了将近3000元的理赔款,从此他对保险更加信赖;于是他继续跟几家保险公司接洽,加买了好几张保单。
  
  但是,几家保险公司后来
发现,刘先生申请健康险的理赔记录有逐渐增加的情况,仔细一算,竟发现所投保的住院日期一天已经累计到1000元,而且申请的都不是什么重大疾病,但动不动就住院5、6天,而且频率越来越高,开始引起保险公司理赔人员的怀疑。
  
  住院一天获赔上千
  
  健康险道德风险增高
  
  这是一个典型的健康险资源遭到滥用的例子,刚开始或许保户没有不良企图,但随着投保金额越来越高,加上之前有过理赔经验,让保户发现住院一次下来所能获得的保险金,竟比一个月的工资还高,当然就很容易诱发道德危险。如果是小孩子的保险那就更容易有类似的情况发生,因为孩子年纪小,抵抗力弱,容易生病发烧,加上现在的医保制度下,医院动不动就要求孩子住院治疗,在医院有医护人员照顾也比较安心,而且又有保险赔款的情况下,随便一个感冒就住院个3、5天也不奇怪。
  
  由于一般人只会因为保障需求才购买健康险,但是因为遇到意外事故后,发现保险理赔一方面是出于自己以往所缴纳的保费,觉得住院便可以领取理赔款是理所当然的;另一方面从保险所获得的理赔款不仅可以弥补医保不给付的部分,而且还避免造成家庭财务的负担,同时也可以辅助住院期间因为无法工作所造成的收入损失,还可以提高住院医疗品质,使得理赔款金额高于实际医疗费用。
  
  再加上若是医院方面没有要求病人出院,有的患者往往以养病为借口,一般人也会不明究理地多住一两天;更有甚者有计划地投保多家保险公司的健康医疗保险,以生病为由,持续住院来获得高额的理赔款。久而久之,保户尝到甜头,有了经验,造成医疗以及保险资源的浪费。
  
  类似于这种情况的保户虽然每次赔款的金额不高,但因为数量多,长期累计下来的金额相当可观;甚至还有代理人教导并协助保户如何利用此类型的理赔款,不但容易引发理赔纠纷,其产生误用健康险的效果,很难有效控制并且容易扩散。因此,此类健康险的道德风险,对保险公司形象与财务所造成的影响,不亚于其他类型的道德危险案件。
  
  健康险热卖
  
  滥用医疗资源问题浮现
  
  随着国内健康险市场逐渐成型,在大中型城市,一个家庭或者个人出现购买两三张健康医疗保单的现象,因此象上述所提到滥用医疗保险的问题也开始逐渐出现。而且只要保户拥有多张健康险保单并且申请额度较高的话,就会被保险公司理赔人员怀疑有不良企图,甚至被认为诈领理赔款,这也让一些原本就不是很信任保险的民众,加深了对保险公司的不良印象,认为代理人都只是为了业绩而骗人投保,但是出了事却又多方刁难,不肯理赔,还被怀疑想要骗保。
  
  去年8月,在台湾高雄地区发生一起案件,当时诈骗集团以游民等缺钱的老百姓当人头,哄骗或者利诱取得他们的身份证后,代向保险公司投保,通过“低寿险保额、高医疗日额”的健康医疗险,投保不久再胁迫被保险人动手术割盲肠、痔疮,以达到骗保目的。
  
  有台湾寿险业者表示,在当地除了商业保险外,诈骗医疗保险给付的情况在全民健保(类似于国内的医保)更时有所闻,象有些医院违法利用人头住院,通过健保给付,并且要求患者做一大堆检查,甚至没病也要求住院等等,还有诈骗集团利用两岸查证困难的漏洞,同大陆多家医院勾结,伪造不实的医疗证明文件向台湾健保局诈领“海外紧急就医的医疗费用”等。他表示,象这样不实就医案件在商业保险所造成的损失更是难以估计。
  
  从销售到核保理赔严防管控
  
  面对手法日益翻新的骗保案件,有业内人士认为,需要建立起核保机制,加强核保团队、强化内部训练,并对疑似案件都要有通报记录在案。
  
  专家建议,保险公司还要加强对代理人的要求,在增员,招募新人时就做好各项风险评估,以及对象的选择,再由核保人员从医学、法律及保险方面的专业判断,另外在理赔案件的分歧以及调查技术上,也要建立起一套标准的系统化流程,并通过同业之间的交流,累计理赔经验,筑起代理人、核保部门以及理赔部门三道防线,以求杜绝类似的骗保案件发生。
  
  链接
  
  健康医疗险常见骗保手段
  
  1.向多家保险公司投保低保额保单。
  
  2.以尚须观察,需要确认病情为由,轻微症状就长期住院。
  
  3.保户同医院勾结,企图以不实的诊断书骗保。
  
  4.诈骗集团同医院勾结,利用人头及不实诊断书骗保。
  
  5.由代理人自行协助保户伪造不实诊断书进行骗保。
  
  6.到海外就医,再伪造国外的就诊证明骗保。
  


财经频道推荐阅读

黄金周热门车全方位比较
  • 证监会征求IPO管理意见 股市融资功能将恢复
  • 首次公开发行股票管理办法征求意见稿全文
  • 解读《首次公开发行股票并上市管理办法》
  • IPO新规启动 投资人士:对发行人要求更科学
  • 新IPO办法透露:老股东持股上市一年后流通
  • 3只个股披露交易明细 机构注意力转向中小板

  • 1.5L经典小车完全导购
  • IPO征求意见今出炉 投行业务"今后将输不起"
  • 证监会负责人就股改和IPO等问题发表谈话
  • 不畏惧利淡消息 市场人士:牛市基本确立无疑
  • 股票典当日渐红火 炒股、投资两不误
  • 沪两银行"次月加息" 中行提前还贷罚息提高
  • 专业人士支招 二手房交房验收“七大攻略”

  • 央行上调贷款基准利率
  • 今日动迁要房还是拿钱? 3个实例可供借鉴
  • “一房一验”紧锣密鼓 上海年内将实施
  • 光大银行新业务 买房买车装修可一揽子贷款
  • 购买高清电视“讲究”多 专家教你如何选
  • 黄金周:投资理财不放假 养精蓄锐再发力
  • 央行:加息意在抑制过度投资 对百姓生活影响有限


  • 来源:中国保险报  选稿:王永娟  作者:倪晟斌   

  • 车上摔残保险公司拒赔 公交车仅2个座位投保
  •   2006年4月26日 14:11
  • 用熊市思维展望A股 保险公司拿反了股市地图
  •   2006年4月26日 09:42
  • 7家保险公司被诉不当利益 要求延长保障期
  •   2006年4月25日 07:18
  • 保险公司支招:五一出游最好上“双保险”
  •   2006年4月24日 11:02
  • 家用车搞营运出事 终审裁定保险公司不赔
  •   2006年4月24日 10:11


    [关闭窗口]  [打印]
     
    东方网版权所有,未经授权禁止复制或建立镜像