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发展健康险:商机无限 难在道德风险


2006年3月22日13:30
  健康险在我国有巨大的发展潜力,然而一直以来,保险公司从健康险上获利甚微,有的保险公司健康险业务甚至处于亏损状态。为扭转健康险低迷状态,业界一直呼吁健康险应该进行专业化经营,期待发挥专业公司的专业技术,让健康险在数据收集和费率厘定等方面走出困境。保监会也于2004年批准了5家专业健康险保险公司筹建,2005年人保健康、平安健康等专业保险公司的相继成立仿佛让人看到了健康险蓬勃发展的希望

  
  然而,希望不等于现实。目前来看,专业健康险公司并没有带来健康险的突破性发展,已获准开卖保单的3家健康险公司经营都十分艰难。保监会网站上公布的2006年1月份各保险公司保费收入表中,除了人保健康凭借股东势力和奋力开拓赚得1000多万元保费外,平安健康和昆仑健康的保费收入都为零。健康险专业化经营没有疑问,借鉴国外健康险发展经验,以寿险附加险的形式发展健康险只能是死胡同。但健康险和寿险以及财险都有着非常大的区别,目前来看,保险精算上的问题可以通过专业化得到解决,道德风险才是我国健康险发展道路上最大的一道坎。
  
  健康险比其他险种难做,一个非常重要的原因就是在关系方中,除了保险人与被保险人之外还引入了第三方——医疗服务机构,关系的复杂化造成道德风险管理难度加大,常常导致理赔风险失控,给保险人带来巨大损失。由于人性的弱点,被保险人有利用健康险管理上的漏洞来获得自己最大利益的冲动,而国情的限制,使得医疗服务机构更倾向于与被保险人而非保险人合作,从而使得我国健康险三方博弈中保险人势单力薄,处于很不利的地位。在实践中,医疗服务中所产生的道德风险也主要来自被保险人和医疗服务机构。
  
  在健康险市场上,来自被保险人的道德风险主要表现为:健康险消费者参保后,会较多地索取医疗服务,甚至与医疗卫生机构合谋;或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据,编造虚假事故原因或夸大损失程度。据了解,美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%,而在我国,业内普遍认为远大于10%。对于被保险人这些恶意行为,保险公司如果得不到医院的配合,取证调查就会非常困难。
  
  相对于被保险人,来自医疗服务机构的道德风险更为严重。目前,我国药费差价已经成为医疗服务机构最大的收入来源,“以药养医”现象引起整个社会的关注。保险公司按照医疗服务项目付费,这种事后报销的支付方式,使得医生在对前来就医的被保险人进行诊治时,在利益驱动下,会诱导需求和提供过度的医疗服务,造成药价虚高。
  
  医疗服务体制的弊端,制约了健康险的发展;而为防范风险制定的条款,虽能起到一定作用,但对一部分消费者而言,这些条款犹如一道道门槛,把他们挡在了门外。为了控制道德风险,保险公司也想了一些办法,比如采用国外很热门的“第三方健康管理服务”模式,通过第三方为保险公司提供管理服务,包括理赔管理、被保人登记注册等。但需指出的是,引入第三方健康管理服务后,健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务,而保险公司和医疗服务机构的利益依然处于对立状态。
  
  如何应付被保险人恶意欺诈以及医疗服务机构提供过度的医疗服务,现在仍没有好的办法,主要原因在于当前保险人和医疗服务机构形不成利益联盟。我国绝大多数医疗服务机构是国营垄断,外部资本难以插手;另外,为保护保险业的安全,《保险法》禁止以保险公司的资金设立保险业以外的企业。这些限制导致了保险人和医疗服务机构之间存在较大利益差异,并且相互之间存在严重的信息不对称。
  
  要想推动健康险的发展,只有不断深化国家医疗体制的改革以及依赖于整个社会的进步。保险人只有在医疗服务中拥有话语权,才能最大限度杜绝医院和被保险人之间的不正常合作,从根本上解决商业健康险发展的风险管理难题,从而真正带来健康险的繁荣。


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